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B型肝炎の治療

B型肝炎の治療.
①急性B型肝炎:急性肝炎は一般に抗ウイルス療法は必要ありません。食欲低下などの症状があれば水分、栄養補給のために点滴などをおこないますが、基本的には慢性肝炎の治療に使う肝庇護薬は使用せず、無治療で自然にHBVが排除されるのを待ちます。ただし急性肝炎の中でも、劇症肝炎と呼ばれる非常に強い肝炎が起こり放置すれば死に至ると予想される例には、核酸アナログ製剤の投与や血漿交換、血液透析などを必要とする場合もあります。それでもさらに肝炎が進行する場合は、肝移植を行わないと救命できない場合もあります。

②慢性B型肝炎:慢性B型肝炎患者の人に持続感染しているHBVは基本的に完全排除することは出来ません。慢性C型肝炎の場合にはHCVに対するIFN療法、あるいは直接作用型抗ウイルス薬の内服治療により、かなり高率にウイルスの完全排除が期待できますが、HBVに対してはIFNを用いても、後述の核酸アナログ製剤を用いてもウイルスの完全排除は期待できません。これがHBVに対する治療とHCVに対する治療の根本的な違いです。これをふまえてB型慢性肝炎の治療をしなければなりません。

 HBVに対する有効な抗ウイルス薬は、IFN(注射薬)と核酸アナログ製剤(内服薬)の2剤に大きく分けられます。大まかには、IFNは一般に年齢が35才程度までの若年者で、肝炎の程度の軽い(肝硬変になっていない)人、核酸アナログ製剤は 35才以上の非若年者、35才以下であっても肝炎の進行した人に対して投与を行います。

 IFN療法は自然経過でHBe抗原陽性がHBe抗体陽性にならずに、慢性肝炎の状態にある比較的若年者が治療の対象になります。IFNによって自己の免疫の力を強めて、激しい肝炎を起こしやすいHBe抗原陽性のHBVを、比較的おとなしいHBe抗体陽性のHBVに変えることが治療の主な目的です。B型慢性肝炎に対するIFN治療は、これまではHBe抗原陽性の場合に限って、従来型IFN製剤の週3回24週間投与が保険承認されていましたが、2011年に認可されたペグインターフェロンα2a製剤では、HBe抗原の有無にかかわらず週1回48週間投与が推奨されています。IFN療法が奏功すればIFN投与を中止してからも、そのままHBVは増殖せず肝炎は沈静化します。しかしIFNが効かずにHBe抗原が陰性化しない症例、IFNを中止するとHBVが再度増えて肝炎が再燃する症例も多く、IFN療法の奏功率は30-40%です。

 IFN療法を行うと開始当初にインフルエンザにかかったときのような38度を超える発熱?全身倦怠感?関節痛?筋肉痛は必発です。但しこれらの副作用はIFNを継続して投与していくと徐々に落ち着き、数週後には多くの人では出現しなくなります。また白血球、赤血球、血小板の低下が起こります。これはIFNが血球を作る骨髄の働きを抑えるためです。糖尿病の人、また膠原病の人は、症状が増悪することがあります。全員ではありませんが、時に間質性肺炎という特殊な肺炎になる人もいます。間質性肺炎になると稀に死に至る場合がありますので、強固な空咳、胸痛などが出現した場合はすぐに胸部レントゲン写真を撮影し、間質性肺炎と診断されればIFNを中止して肺炎の治療が必要です。またIFN治療中に時にうつ病になる人がいます。うつ病がひどくなると自殺する場合があります。うつ傾向が出てきたら、すぐにIFNを中止する必要があります。また眼底出血、脱毛、タンパク尿などが出現することがあります。

 核酸アナログ製剤は、直接薬の力でHBVの増殖を抑えて肝炎を沈静化させます。薬を飲んでいる間はHBVのウイルス量は低下し、肝炎は起こりません。肝硬変で常時腹水がたまっている患者さんが、核酸アナログ製剤の長期投与で肝機能が改善し腹水が消失することもしばしばあります。しかしIFNと異なり、薬を中止するとほとんどの症例で肝炎は再燃します。一旦内服を開始してから勝手に核酸アナログ製剤を自己中止しますと、時に肝炎の急性増悪を起こし、最悪の場合肝不全で死に至る場合があります。絶対に核酸アナログ製剤を自己中止してはいけません。

 核酸アナログ製剤のもう一つの問題点は、薬剤耐性株(変異株)と呼ばれる核酸アナログ製剤が効かないHBVが出現することです。核酸アナログ製剤は、初期の薬剤では長期投与により3年間で半数近くの患者さんに薬剤耐性株が出現することが分かりました。耐性株が一旦出現すると肝炎のコントロールが困難で、肝炎の急性増悪により死に至る症例もありました。しかし現在は最新の核酸アナログ製剤の投与では、薬剤耐性株の出現頻度は非常に低いこと、また以前の核酸アナログ製剤で耐性株が出現した場合にはもう1種類の核酸アナログ製剤を併用すればよいことがわかり、比較的安全に核酸アナログ製剤が使用できるようになりました。但し、最新の核酸アナログ製剤を5年、10年と長期間使用した場合の安全性についてはまだ明らかにはなっておらず、今後も注意深く経過観察する必要があります。

 この他にウイルス量は減少しませんが、肝炎を抑える目的で肝庇護療法を行うことがあります。治療薬は内服薬のウルソデオキシコール酸と注射薬のグリチルリチン製剤が一般的です。いずれの薬剤も軽度の肝障害に対してはある程度有効ですが、B型肝炎特有の急激な肝障害の出現時は肝庇護剤はあまり有効ではありません。

 費用面では、従来型のIFN治療の標準投与期間は週3回24週間です。1本4,500?14,000円程度ですので、3割負担で月1.6?5万円の薬剤費がかかります。また、ペグインターフェロンα2a製剤の場合の標準投与期間は週1回48週間で1本14,000?27,000円程度ですので、3割負担で月1.7?3.3万円の薬剤費がかかります。但し2008年4月から肝炎の公的補助が開始され、B型肝炎に対するIFN治療に対しても各自の収入に合わせて1、3、5万円を超える費用に関しては補助が出ることになりました。さらに、2010年4月からは自己負担の上限額が1、2万円に下げられています。ただ、この公費補助は各人1度だけ申請可能ですが、初めてのペグインターフェロンα2a製剤治療に限って2回目の助成が受けられることになっています。

 核酸アナログ製剤は、種類によって異なりますが1日1-2錠内服で、1日の薬剤費が600-2,000円程度です。3割負担で月に6,000-20,000円の薬剤費がかかります。核酸アナログについても2010年4月から各自の収入に合わせて1、2万円を超える費用に関しては補助が出ることになりました。

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